■ 고용보험법 시행규칙[별지 제56호서식] <개정 2011.1.3>
년 제 차(상/하 반기) 건설근로자 고용보험관리지원금 신청서
(앞 쪽)
접수번호							접수일자						처리기간 : 15일
사업장	①사업장관리번호								② 명칭
	③대표자								④고용관리책임자
	⑤소재지 (전화번호: ) (휴대전화: )
신청 내용	일용근로자 신고 실적		구 분		( )월	( )월				( )월	( )월	( )월		( )월
			⑥신고인원		( )명	( )명				( )명	( )명	( )명		( )명
			⑦지원금 신청액		( )원	( )원				( )원	( )원	( )원		( )원
	전자카드 활용신고 실적		⑧신고 인원		( )명	( )명				( )명	( )명	( )명		( )명
			⑨지원금 신청액		( )원	( )원				( )원	( )원	( )원		( )원
	⑩지원금 신청총액		( ) 원
	⑪계좌번호		은행 (예금주: )
「고용보험법 시행령」제32조 및 같은 법 시행규칙 제55조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인								(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
신고(신청)인 제출서류		1. 건설업면허증 등「건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률」제2조제1호에 따른 건설업자임을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 건설고용보험 카드 사용에 필요한 리더기 등 장비의 구입 비용임을 확인할 수 있는 서류 1부(구입한 자만 해당)													수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
작성방법
1. ①란은 사업장관리번호를 적습니다(원수급인ㆍ하수급인 여부와 관계 없습니다). 2. ②란은 상호 또는 법인 명칭을 적습니다. 3. ③란은 대표자 성명을 적습니다. 4. ④란은 고용관리책임자 성명을 적습니다. 5. ⑤란은 주된 사무소의 소재지 및 그 전화번호를 적습니다. 6. ⑥란은 해당 월에 소속 건설현장에서 근로하고, 다음 달 15일까지 고용보험 피보험자격(근로내용)을 신고한 일용근로자의 연인원수를 적되, 모든 건설현장의 연인원수를 합산합니다. 7. ⑦란은 ⑥란에 적은 연인원수에 대하여 고용노동부장관이 고시한 금액을 적습니다. 8. ⑧란은 해당 월에 소속 건설현장에서 근로하고, 다음 달 15일까지 건설고용보험카드를 활용하여 고용보험 피보험자격(근로내용)을 신고한 일용근로자의 연인원수를 적되, 모든 건설현장의 연인원수를 합산합니다. 9. ⑨란은 ⑧란에 적은 연인원수에 대하여 고용노동부장관이 고시한 금액을 적습니다. 10. ⑩란은 ⑦란과 ⑨란에 적은 금액을 모두 합산한 금액을 적습니다.
처리절차
신청인				처리기관
				지방고용노동관서
	신 청				▶	접 수
	▲					(고용센터)
						▼
						검 토
						(고용센터)
						▼
			지급			결 재
						(청장ㆍ지청장)