[별지 제56호서식] <신설 2012.1.19>

출국정지 등 요청서

접수번호

접수일

처리기간

문서번호 :                                     수    신 :

요청일 :                                     요청기관 :

직인

「출입국관리법」 제29조에 따라 다음과 같이 요청합니다.

요청항목

☐ 출국정지          ☐ 출국정지기간 연장           ☐ 출국정지 해제

사건번호

최초요청

공문번호

담당부서

(연락처)

대상자

인적사항

성    명

(한 자)

성별

생년월일

(외국인등록번호)

국 적

주    소

직 업

여권번호

여권 유효기간

만료일

요청기간

※ 출국정지 예정기간 또는 출국정지기간 연장 예정기간을 기재

요청사유

(구체적으로     기재)

소명자료

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]