■ 식품위생법 시행규칙 [별지 제57호서식] <개정 2014.3.6>
식품이력추적관리 등록사항 변경신고서
※ 뒤쪽의 유의사항을 참조하시기 바랍니다.							(앞쪽)
접수번호			접수일		발급일			처리기간		15일
신고인			대표자			영업소명
			등록번호
등록사항			변경 전			변경 후
변경사유
분실사유
「식품위생법」 제49조제3항 및 같은 법 시행규칙 제71조제1항에 따라 위와 같이 등록사항의 변경을 신고합니다.
년 월 일
신고인				(서명 또는 인)
지방식품의약품안전청장 귀하
첨부서류	식품이력추적관리 품목 등록증 원본 1부								수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
유의사항
1. 등록증을 잃어버린 경우에는 분실사유란에 그 사유를 적고 지정서는 첨부하지 않아도 됩니다. 2. 변경사유가 발생한 날부터 1개월 이내에 식품이력추적관리 등록사항의 변경신고를 하지 않는 자는 「식품위생법」 제101조제3항제4호에 따라 300만원 이하의 과태료가 부과됩니다.
처리 절차
신고인				처리기관(담당 부서)
				지방식품의약품안전청(담당 부서)
	변경 신고서 작성				‣	접수
						▼
						서류 검토
						▼
						현지확인 및 심사
						▼
						판정
						▼
	등록증 발급	◀				결재