[별지 제57호서식]					(앞쪽)
식품이력추적관리 등록사항 변경신고서								처리기간
								15일
신고인	대표자			영업소명
	등록번호
변 경 사 항
등록사항			변 경 전			변 경 후
「식품위생법」 제49조제3항 및 같은 법 시행규칙 제71조제1항에 따라 위와 같이 등록사항의 변경을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인)
식품의약품안전청장 귀하
※ 구비서류: 식품이력추적관리 품목 등록증 원본								수수료
								없 음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
※ 유의 사항 변경사유가 발생한 날부터 1개월 이내에 식품이력추적관리 등록사항의 변경신고를 하지 않는 자는 「식품위생법」 제101조제3항제4호에 따라 300만원 이하의 과태료가 부과됩니다.
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인				처리기관(담당 부서)
				식품의약품안전청(담당 부서)
	변경 신고서 작성				▶	접 수
						▼
						서류검토
						▼
						현지 확인 및 심사
						▼
						판 정
						▼
	등록증 발급	◀				결 재