[별지 제6호서식] <신설 2009.8.25>

국가유공자등 요건 관련 사실 확인서(4)

제     호

(공무원 상이자용)

성명

직위

직급

주민등록번호

주소

전화번호

상이당시소속

최종임용연월일

상이연월일

상이장소

상이원인

원상병명

현상병명

상이경위(6하 원칙에 의거 자세히 기술합니다, 기재할 난이 부족하면 별지 첨부)

확인자

소속

직위

직급

성명

□

「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」 제9조제4항에 따라 위의 사실을 확인합니다.

년         월         일

〇 〇 기관의 장	인

국가보훈처장 귀하

210mm×297mm(보존용지(1종) 70g/㎡)