[별지 제6호서식] <개정 2010.7.12>
제 호 근로시간 연장 [□인가 □승인]서
①사업장명					②사업의 종류
③대표자 성명					④생년월일
⑤소재지
⑥연장업무의 종류				⑦연장기간				년 월 일부터 년 월 일까지
⑧근로자수		계	명			남	명			여	명
「근로기준법」 제53조제3항과 같은 법 시행규칙 제9조제3항에 따라 위와 같이 근로시간 연장을 [□인가 □승인]합니다. 년 월 일
	지방고용노동청( 지청)장												인
210mm×297mm [일반용지 60g/㎡(재활용품)]