■ 폐기물관리법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2014.4.17>
사업장폐기물배출자	[ ] 신고서 [ ] 변경신고서
(「폐기물관리법 시행규칙」 제18조제2항제1호 및 제4항에 해당하는 경우)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	7일
신고인	① 상호(명칭)	② 사업자등록번호
③ 성명(대표자)	④ 생년월일
⑤ 주소(사업장) (전화번호: )
⑥ 업 종	⑦ 주 원료명 및 사용량(톤/년)	⑧ 주 생산품명 및 생산량(톤/년)
⑨ 제조공정
사업장폐기물의 배출 및 처리 계획
⑩ 폐기물	⑪ 성질 ·상태	⑫ 배출량	⑬ 운반	⑭ 처리
구 분	종 류	분류번호	톤/월	톤/년	운반자	운반량	처리 구분	업소명	처리 방법	처리량 (톤/년)
		□□-□□-□□
		□□-□□-□□
⑮ 변경사항	변경 전	변경 후
변경사유
「폐기물관리법」 제17조제2항 및 같은 법 시행규칙	[ ] 제18조제2항	에 따라
[ ] 제18조제4항
사업장폐기물배출자의	[ ] 신고	를 합니다.
[ ] 변경신고
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치시장, 특별자치도지사, 시장·군수·구청장 귀하
첨부서류	* 변경신고를 하는 경우에만 제출합니다 1. 변경내용을 확인할 수 있는 서류 2. 사업장폐기물배출자 신고증명서	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작성방법

1. ⑥란은 한국표준산업분류(소분류)에 따른 업종명을 적습니다.

2. ⑨란은 원료의 저장 및 투입 시부터 최종제품의 출하 시까지의 모든 공정을 작업단위별로 작성하되, 원료·부원료·첨가물의 투입점과 폐기물의 배출점을 표시합니다.

3. ⑩란은 사업장생활계폐기물이면 "1"로, 사업장배출시설계폐기물이면 "2"로 구분하여 「폐기물관리법 시행규칙」 별표 4에 따른 사업장폐기물의 종류와 분류번호를 세분류로 적습니다.

4. ⑪란은 「폐기물관리법 시행규칙」 별지 제5호서식의 제3쪽 참고란의 폐기물처리 방법별 분류에 따라 고체상태이면 "1"로, 액체상태이면 "2"로 구분하여 적습니다.

5. ⑬란의 운반자란에는 자가운반의 경우는 "자가"로, 위탁운반의 경우는 그 업소명을 적습니다.

6. ⑭란은 「폐기물관리법 시행규칙」 별지 제5호서식의 제3쪽 참고란의 폐기물처리 방법별 분류에 따라 처리구분란에는 자가처리의 경우에는 "자가"로, 위탁처리의 경우에는 "위탁"으로 적고, 처리방법란에는 처리분류와 세분류 번호를 모두 적습니다.

7. 변경신고의 경우에는 ①란부터 ⑤란까지, ⑮란 및 란만 적고, 변경내용을 확인할 수 있는 서류와 사업장폐기물배출자 신고증명서를 제출합니다.

처리절차

신고서 작성	➜	접수	➜	검토	➜	결재	➜	신고증명서 발급

신고인

특별자치시, 특별자치도, 시·군·구