■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2013.1.25>
장애등급 조정신청서
										(앞쪽)
접수번호			접수일자				처리기간 별도 안내
장애인	성명								성별 [ ]남 [ ]여
	주민등록번호(외국인등록번호 또는국내거소신고번호)
	주소 (전화번호: )								입소시설명
보호자	성명				생년월일				장애인과의 관계
	주소 (전화번호: )
장애인등록증		교부번호 제 호 (교부기관)							교부일자
조정신청 내용	구분	현 재			※ 조 정				신청사유
	장애명								[ ]예전보다 더욱 심함 (심한 상태: )
	장애등급
	중복장애명								[ ]예전보다 호전되었음 (호전된 상태: )
	진단기관명
「장애인복지법」 제32조제3항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 같이 장애등급의 조정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장								귀하
첨부서류	장애인등록증										수수료
											없음
○ 장애등급 심사 시 「국민연금법」 제67조에 따라 국민연금공단에 제출된 장애연금 심사자료를 열람(활용)하는 것에 동의합니다. (「국민연금법」에 의한 장애연금 신청자의 경우만 해당합니다) (서명 또는 인)
※ 표란은 확인관청에서 기재할 사항이니 쓰지 마십시오.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
민원인					장애진단 의료기관								처리기관
													특별자치도지사ㆍ시ㆍ군ㆍ구
	장애인등록신청												▶	접 수
															▼
						접 수					◀			장애진단의뢰서발급
						장애진단 실시
							▼
						장애진단서 통보					우송		▶	접 수
															▼
														장애등급심사 (국민연금공단)
															▼
						장애인등록증 제작					◀			결 재
	장애인등록증 교부		◀										▶	장애인등록증 발급