[별지 제6호서식] <개정 2010.6.10>
장애등급 판정표
보훈(지)청	등 록 번 호					성 명				주민등록번호							사 진 (3cm×4cm)
주소										직업
등급판정 종류	신규ㆍ재심 재확인ㆍ 재분류		구분		�신청 �직권			장애등급판정장소							장애등급 판정 연월일
후유의증 또 는 후유증2세 질병내용	일 자								질병명		ㆍ ㆍ ㆍ
	사 유
위원	장애정도 및 소견												장 애 등 급			성 명 인
과전문의													도호			인 면허제 호
과전문의													도호			인 면허제 호
과전문의													도호			인 면허제 호
과전문의													도호			인 면허제 호
과전문의													도호			인 면허제 호
간사 (기록대조)	직급 성명 인			직위												(직급) 인
위원장 종합판정	도 장애 호												인
210㎜×297㎜(보존용지(1종) 70g/㎡)