■ 의료기사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2012.5.23>

발행번호 제 호 치과기공물제작의뢰서 (기관명: )
제작 의뢰 치과기공소	명 칭
	소 재 지
환 자	성 명		성 별	☐ 남 ☐ 여
	생 년 월 일		납품 요구일
「의료기사 등에 관한 법률」 제11조의3 및 같은 법 시행규칙 제12조의4제1항에 따라 위와 같이 제작을 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인) 치과기공소 귀하
※ 2부를 작성하여 의뢰인과 제작자가 각자 1부씩 보관합니다.
130㎜×190㎜[인쇄용지(2급)60g/㎡]