[별지 제60호서식] (규칙 제143조제10항 관련) <개정 2010.1.25>
과태료처분에 대한 이의신청서
신청인	성명	(한자)		생 년 월 일
	과태료부담자와의관계
	주소
과태료처분내역		부과기관		과태료부담자
		고지받은 일자		과태료금액
		과태료처분사유
과태료처분에 대한불복사유
「공직선거법」 제261조제8항에 따라 위의 과태료처분에 불복하여 이의를 제기하니 「질서위반행위규제법」에 의하여 법원의 과태료재판을 받도록 조치하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (인) ○○선거관리위원회위원장 귀하