■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제62호서식] <개정 2010.12.22>
특수형태근로종사자 산재보험 적용제외ㆍ재적용 신청서
※ 아래 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표를 합니다.
접수번호			접수일			처리기간 5일
신고 사업장	사업장관리번호(사업개시번호)					대표자
	상호ㆍ법인 명칭(지점)					전화번호
	소재지
특수형태 근로종사자	적용 신청 구분			[ ]적용제외 신청 [ ]재적용 신청
	이름
	주민등록번호
	주소지
	휴대전화번호					전화번호
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙」 제44조의5제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
		신청인(특수형태근로종사자)							(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
첨부서류	없음									수수료
										없음
유의사항 및 작성방법
적용제외 신청 또는 재적용 신청은 특수형태근로종사자 본인이 해야 합니다.(사업주 신청 불가) 일괄적용 사업장의 경우에는 “사업장관리번호”란에 사업개시번호를 적습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]