■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제63호서식] <개정 2011.1.3>

능력개발대부금 대부 신청서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간 : 신청마감일로부터 5일

신청인

성명

주민등록번호

주소

전자우편 주소

전화번호

휴대전화번호

우편물수령

희망주소

[  ] 자택      [  ] 사업장

사업장

사업장관리번호

명칭

입사일

근무부서

[  ] 사무직, 기타

[  ] 생산직

기업규모

[  ] 우선지원 대상기업

[  ] 대기업

소재지

(전화번호:                         )

수강기관

개    요

학교명

학  과  명

(주, 야간)

과

[  ] 주간

[  ] 야간

학제구분

[  ] 2년제

[  ] 3년제

[  ] 4년제

[  ] 대학원 석사

[  ] 대학원 박사

훈련

기관명

훈련과정명

훈련기관

구    분

[  ] 훈련시설

[  ] 기타(         )

등록학기
(입학년도)

학년  학기

(           년도)

수 업 료

그 밖의 납부금

만원

(입학금, 수업료,

기 성 회 비 등)

장학금ㆍ보조금 수혜 사실여부 및 금액

[  ] 있음(             만원)

[  ] 없음

※ 해당 등록학기만 기재

(수혜예정금액 포함)

대부금 수혜사실

여부및금액

[  ] 있음(          만원)

[  ] 없음

※ 해당 등록학기만 기재

(수혜예정금액 포함)

대       부

신  청   액

만원

※ 만원단위 미만 절사

보증방법

[  ] 개별보증

[  ] 신용보증

「고용보험법 시행령」 제45조 및 같은 법 시행규칙 제64조제3항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년        월        일

신청인 성명

(서명 또는 인)

근로복지공단 이사장 귀하

첨부서류	1. 학자금(수강료 포함)의 납입고지서나 영수증 사본 1부 2. 명장, 기능경기대회 입상자, 장애인, 우선지원 대상기업 소속 근로자로서 산업단지에 근무하거나 계약학과에 재학 중인 근로자 , 노사문화우수기업 또는 남녀고용평등 우수기업 소속 근로자임을 증명하는 서류 1부 (해당자만 제출합니다)	수수료 없 음

공지사항

본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

처리절차

신청서 제출 (신용보증신청)		‣	접 수		‣	확인ㆍ검토		‣	확정 ․ 통보		‣	대부약정체결		‣	대 부

(신청인)

(근로복지공단)

(근로복지공단)

(근로복지공단)

(대행금융기관)

(신청인)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]