[별지 제64호서식의(가)] (규칙 제146조의6제3항 관련) <개정 2009.2.19>

요 양 보 상 청 구 서

1. 소속 및 신분(주소)

2. 성 명                                   (주민등록번호)

3. 상병명

4. 상병의 경과

5. 요양의 내용

6. 소요 요양비 내용                           합계                원

위의 사실과 틀림이 없음을 증명함.

병원 또는 진료소 명  칭:

주  소:

확 인 자         직  명:

성  명:              (인)

1. 부상 또는 발병년월일        년     월     일

2. 상병명

위의 사실과 틀림이 없음을 증명함.

년     월      일

○○선거관리위원회위원장   [인]

위와 같이 청구합니다.

년     월      일

청구인       주  소:

성  명:                   (인)

중앙선거관리위원회  귀중

주: 국내거소신고를 한 재외국민은 "주소"란에 국내거소신고지를 적고, "주민등록번호"란에 국내거소신고번호를 적습니다.

[별지 제64호서식의(나)] (규칙 제146조의6제3항 관련) <개정 2009.2.19>

장 제 보 상 청 구 서

1. 소속 및 신분(주소)

2. 성  명                                  (주민등록번호)

3. 부상 또는 발병년월일        년     월     일

4. 사망년월일       년     월      일

5. 사망경위

6. 장제보상청구금액

위의 사실과 틀림이 없음을 증명함.

년     월      일

○○선거관리위원회위원장  [인]

위와 같이 청구합니다.

년     월      일

청구인     주  소:

사망자와의 관계:

성  명:                   (인)

중앙선거관리위원회  귀중

주 : 1. 유족이 청구할 때는 가족관계증명서 및 인감증명서를 첨부하여야 합니다.

2. 사실상 혼인관계에 있는 사람은 사실혼관계증명서류와 인감증명서를 첨부하여야 합니다.

3. 장제를 행한 사람이 청구할 때에는 장제사실의 증명서류와 인감증명서를 첨부하여야 합니다.

4. 국내거소신고를 한 재외국민은 "주소"란에 국내거소신고지를 적고, "주민등록번호"란에 국내거소신고번호를 적습니다.

[별지 제64호서식의(다)] (규칙 제146조의6제3항 관련) <개정 2010.1.25>

장 애 보 상 청 구 서

1. 소속 및 신분(주소)

2. 성 명                                   (주민등록번호)

3. 상병명

4. 부상 또는 발병년월일        년     월     일

5. 장애의 정도

위의 사실과 틀림이 없음을 증명함.

병원 또는 진료소 명  칭:

주  소:

확 인 자         직  명:

성  명:        (인)

1. 장애발생년월일        년     월     일

2. 장애명

3. 청구금액 및 장애등급

위의 사실과 틀림이 없음을 증명함.

년     월      일

○○선거관리위원회위원장   [인]

위와 같이 청구합니다.

년     월      일

청구인    주  소:

성  명:                   (인)

중앙선거관리위원회  귀중

주: 1. 위 청구서에는 장애진단서(장애진단시설을 갖춘 국·공립종합병원, 대학부속병원, 근로복지공단이 운영하는 산재요양기관 중 종합병원 규모이상의 의료기관 해당 전문의가 발행하는 것)를 첨부하여야 합니다.

2. 국내거소신고를 한 재외국민은 "주소"란에 국내거소신고지를 적고, "주민등록번호"란에 국내거소신고번호를 적습니다.

[별지 제64호서식의(라)] (규칙 제146조의6제3항 관련) <개정 2009.2.19>

유 족 보 상 청 구 서

1. 소속 및 신분(주소)

2. 성 명                                   (주민등록번호)

3. 부상 또는 발병년월일        년     월     일

4. 사망년월일       년     월      일

5. 사망장소

6. 사망경위

7. 유족보상금 청구금액

위와 같이 청구합니다.

년     월      일

청구인    주  소:

사망자와의 관계:

성  명:                (인)

위의 사실과 틀림이 없음을 증명함.

년     월      일

○○선거관리위원회위원장  [인]

중앙선거관리위원회  귀중

주 : 1. 위 청구서에는 사망진단서, 유족의 가족관계증명서 및 인감증명서를 첨부하여야 합니다.

2. 사실상 혼인관계에 있는 사람은 사실혼관계증명서류와 인감증명서를 첨부하여야 합니다.

3. 국내거소신고를 한 재외국민은 "주소"란에 국내거소신고지를 적고, "주민등록번호"란에 국내거소신고번호를 적습니다.