■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제64호서식] <개정 2010.12.22>

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주소:

특수형태근로종사자 산재보험

[  ]적용제외 [  ]재적용 확인통지서(특수형태근로종사자용)

문서번호

사업장관리번호(사업개시번호)

근로자

성명

생년월일

주소

전화번호

사업장

명칭

전화번호

소재지

산재보험 적용 제외일

산재보험 재적용일

산재보험

[  ]적용제외

[  ]재 적 용

명세

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「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙」 제44조의5제2항제2호에 따라 위와 같이 알려드립니다.

장년      월      일

근로복지공단 ○○지역본부(지사)장	직인

기안자(직위/직급) 서명

검토자(직위/직급)  서명

결재권자(직위/직급)  서명

협조자(직위/직급) 서명

시행    처리과명-일련번호(시행일)

우

/주소

/홈페이지주소

전화(   )

/팩스(   )

/담당 직원의 전자우편 주소

/공개구분

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]