[별지 제65호서식] <개정 2012.1.17>

기관명

수신자

(경유)

제  목  행정처분사항 보고서

업 소 명

(업 종)

영업허가

(신고ㆍ등록)번호

대 표 자

(생년월일)

소 재 지

위반 내용

행정처분

내   용

처분기간

처분대상

품   목

끝.

발신명의	직인

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급) 서명

결재권자  직위(직급) 서명

협조자

시행

처리과-일련번호(시행일자)

접수

처리과명-일련번호(접수일자)

우

주소

/

홈페이지 주소

전화(  )

전송(  )

/

기안자의 공식전자우편주소

/

공개구분

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))