[별지 제66호의2서식] <신설 2011.12.23>
외국인등록번호 부여 신청서 Application for Alien Registration Number 이 신청서는 외국인등록이 면제된 사람이 전자상거래, 인터넷 회원가입 등 국내생활 편의를 위하여 외국인등록번호만을 부여받기를 원하는 경우를 위한 것입니다. 외국인등록 면제의 신분이 변동되었고 국내에서 계속하여 체류하기를 희망하는 경우에는 「출입국관리법」 제31조에 따라 별도로 외국인등록을 해야 합니다. This application is for a person who are immune from alien registration to register for an alien registration number for the purpose of e-commerce and membership registration on internet sites. If a person who was immune from alien registration is changed his/her status and wishes to stay in Korea, he/she must apply for alien registration besides this pursuant to Article 31 of the 「Immigration Control Act」.
접수번호			접수일				등록번호 부여일				처리기간 즉시
성 명 Full Name												사 진 (Photo) 3.5㎝×4.5㎝
국 적 Nationality
생년월일 Date of Birth						성 별 Gender
여권번호 Passport No.
여권발급일 Date of Passport Issuance					여권유효기간 Period of Passport Validity
본국주소 Address in home country
국내체류지 Address in Korea
근무처 Workplace
1. 이 신청서의 개인정보는 「개인정보보호법」에 따라 보호됩니다. 개인정보 제공에 동의하십니까? The personal information on this application is protected pursuant to the 「Act on the Protection of Personal Information」. Do you agree to provide your personal information? 동의합니다.(Yes, I agree.) □ 동의하지 않습니다.(No, I do not agree.) □ 2. 과거 외국인등록을 한 사실이 있습니까? Were you registered with Immigration in the past? 있음(Yes) □, 없음(No) □ 「출입국관리법 시행령」 제40조의2제1항에 따라 외국인등록번호를 신청합니다. I hereby apply for Alien Registration Number, under Article 40-2 ① of the Presidential Decree of the Immigration Act.
신청일자: 신청인: 서명: Date of Application Applicant Signature
공 용 란 (FOR OFFICIAL USE ONLY)
입국일				체류자격						체류기간
등록번호 부 여 일				외국인등록번호
결 재	담 당
210mm×297mm 일반용지 60g/㎡(재활용품)