■ 고용보험법 시행규칙[별지 제69호서식] <개정 2012.12.27>
사업내 자격검정사업 지원금 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√”표를 하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간: 2개월
사업장관리번호	사업체명 (대표자 성명: )
소재지 (전화번호: )
근로자수	자산	부채
매출액	당기순이익	검정부서명 (종사자 수: )
검정부서기능(다른 업무 겸직 여부)	우선지원 대상기업 [ ] 해당 [ ] 비해당
검정종목(등급)	검정형태 [ ] 단독 [ ] 공동
검정비용 [ ] 징수 [ ] 미징수	검정최초시행일(개발일)	시행횟수
통지일	입금계좌
검정관련 경비	신청액
검정개발비	계
임금
수당
외부용역비
검정장비 및 시설제작 ㆍ 구입비
그 밖의 경비
검정운영비	계
임금
출제 ㆍ 채점 ㆍ 감독 수당
검정재료비
검정시설 ㆍ 장비임차비
유인물제작비
자격증제작비
출장 및 교통비
그 밖의 경비
「고용보험법 시행령」 제51조 및 같은 법 시행규칙 제75조제7항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국산업인력공단 이사장 귀하
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)
첨부서류		1. 자격검정결과보고서 1부 2. 계좌번호가 적힌 통장 사본 1부									수수료 없음
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화번호)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인						처리기관
						한국산업인력공단
	신청서 작성							▶	접수
									▼
									심사
									▼
	결정 통보			◀		통보			결정
									▼
	지급 통보			◀		지급			지원금지급