■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제69호서식] <개정 2013.12.30>
산재보험관리기구지원금 지급신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일					처리기간	20일
산재보험 관리기구	명칭	산재보험관리기구 관리번호
소재지	전화번호
산재보험관리기구지원금 신청명세
총신청액	원
지원금 신청 명세	신청분기	납부기한내 납부 보험료 총액
2 0 년 ( )분기	원
지원금 신청 세부 명세
구분	신청분기 해당월
합계	( )월	( )월	( )월
부과 보험료액	원	원	원	원
납부기한내 납부액	원	원	원	원
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제52조제6항 및 같은 법 시행규칙 제38조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
산재보험관리기구(대표자) (서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
첨부서류	없음	수수료 없 음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]