[별지 제69호서식] <개정 2014.5.9>

(앞쪽)

제      호

집단급식소 설치ㆍ운영신고증

○ 대 표 자:                (생년월일:         -xxxxxxx)

○ 시설명칭:

○ 소 재 지:

「식품위생법」 제88조제1항 및 같은 법 시행규칙 제94조제4항에 따라 집단급식소 설치신고를 수리함.

년       월        일

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

190㎜×268㎜[보존용지(1종)120g/㎡]

(뒤쪽)
신 고 번 호 변 경 및 처 분 사 항
일 자	내 용	확 인
		(서명 또는 인)
		(서명 또는 인)
		(서명 또는 인)
		(서명 또는 인)
		(서명 또는 인)
		(서명 또는 인)
		(서명 또는 인)
		(서명 또는 인)
		(서명 또는 인)
		(서명 또는 인)
		(서명 또는 인)
		(서명 또는 인)
		(서명 또는 인)
		(서명 또는 인)
		(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]