■ 폐기물관리법 시행규칙 [별지 제69호서식] <개정 2012.7.4>
폐기물 보관기간 연장승인 신청서
(앞쪽)
접수번호			접수일						처리일							처리기간		5일
제출인		①상호(명칭)										②사업자등록번호
		③성명(대표자)										④생년월일
		⑤주소(사업장)												(전화번호: )
⑥업종				⑦주 원료명 및 사용량(톤/연)								⑧주 생산품명 및 생산량(톤/연)
⑨제조공정
발생 폐기물의 종류별 보관계획
⑩ 폐기물종류		⑪분류번호		⑫폐기물 정보								⑬농도 (ppm)	⑭성질ㆍ상태		⑮배출사유		보관계획
				제작연도	제작회사		용량 (㎸A)	총무게 (㎏)		절연유량 (ℓ)	수리연도						보관장소		보관기간
		□□-□□-□□
		□□-□□-□□
		□□-□□-□□
		□□-□□-□□
		□□-□□-□□
폐기물 운반방법							[ ] 자가 [ ] 위탁(업소명: )
「폐기물관리법 시행규칙」 제14조 및 별표 5에 따라 폐기물 보관기간 연장 승인을 신청합니다.
년 월 일장
						제출인 (서명 또는 인)
시ㆍ도지사, 유역(지방)환경청장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

작성요령

1. ⑥란은 한국표준산업분류의 소분류에 따른 업종명을 적어야 합니다.

2. ⑨란에는 폐기물의 출처를 분명하게 밝힙니다.

(예시)변압기, 콘덴서

3. ⑩, ⑪란은 「폐기물관리법 시행령」 별표 1과 「폐기물관리법 시행규칙」 별표 4에 따라 적습니다.

4. ⑫란은 폐기물의 제작연도, 제작회사 등 기초정보를 적되, 보관 물량이 많은 경우에는 폐기물 목록을 첨부하여 제출할 수 있습니다.

5. ⑬란은 폐기물 중 폴리클로리네이티드비페닐 함량 분석 결과를 적습니다.

6. ⑭란은 액체상태이면 "액상", 고체상태이면 "고상"으로 구분하고, 지정폐기물을 포함한 용기(철제드럼ㆍPE용기 등)는 기타로 적어야 합니다.

7. ⑮란은 폐기물이 발생하게 된 사유를 적습니다.

(예시)사고, 내구연한을 다함

8. 란은 폐기물이 실제 보관되어 있는 장소를 적습니다.

(예시)00사업소 보관, 00보관소 보관

9. 란은 보관개시일과 보관기간 연장을 받으려는 기간(최대 1년)을 적습니다.

(예시) 2006.10.17.(보관개시일)~2007.10.16.

10. 란은 스스로 운반하는 경우에는 "자가", 수집ㆍ운반업체에 위탁하는 경우에는 "위탁"으로 하고 위탁처리업소의 명칭을 적어야 합니다.

처리절차

신청서 작성	➜	접수	➜	검토	➜	실태조사 (필요시)	➜	결재	➜	승인서 통보

제출인

시ㆍ도지사, 유역(지방)환경청장