[별지 제7호서식] <개정 2010.3.19>
제 호 □중앙응급의료센터 □권역응급의료센터 □전문응급의료센터 □지역응급의료센터 □지역응급의료기관	지정서
기관명 : 소재지 : 대표자성명 : 응급의료에관한법률시행규칙 제12조제3항·제13조제5항·제16조제3항·제17조제4항 또는 제18조제3항의 규정에 따라 위와 같이 지정합니다. 년 월 일 (보건복지부장관, 시·도지사, 시장·군수·구청장) [인]
210mm×297mm (보존용지(1종) 120g/㎡)