[별지 제7호서식] <개정 2009.5.28>
보상금등 수령위임장
수임자	성명(한자)		( )		주민등록번호	-
	주소
	신청인과의 관계		의		전화번호	( ) -
본인은 「특수임무수행자 보상에 관한 법률 시행령」 제16조제3항에 따른 보상금등의 신청 및 수령에 관한 일체의 권한을 위 사람에게 위임합니다. 년 월 일
위임자	성명	ꂙ			주민등록번호	-
	주소
확인서
상기 위임자는				□이민 □입원 □교도소수용 □그 밖의 경우( )
중에 있음을 「특수임무수행자 보상에 관한 법률 시행령」 제16조제3항에 따라 확인합니다. 년 월 일 확인기관의 장 ꃡ
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))