■ 보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식]
선순위 유족 지정서
(앞 쪽)
접수번호						접수일							처리기간		10일
선순위 유족으로 지정된 사람		대상구분						보훈보상대상자와의 관계					성명
		보훈번호						생년월일					성별
		주 소		(전화번호 : , 전자우편주소 : )
협의자		1	보훈보상대상자 와의 관계					성명	(인)			주민등록번호		-
			주 소
		2	보훈보상대상자 와의 관계					성명	(인)			주민등록번호		-
			주 소
		3	보훈보상대상자 와의 관계					성명	(인)			주민등록번호		-
			주 소
		4	보훈보상대상자 와의 관계					성명	(인)			주민등록번호		-
			주 소
		5	보훈보상대상자 와의 관계					성명	(인)			주민등록번호		-
			주 소
본인들은 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제4조ㆍ제5조 및 같은 법 시행령 제5조에 따라 협의한 결과, 위의 사람을 선순위 유족으로 지정하였습니다.
년 월 일
지방보훈청장 보훈지청장					귀하
신청인 제출서류	1. 협의자 모두의 인감증명서(보상금 수급자 지정 용도) ※ 협의자가 미성년자인 경우에는 법정대리인의 인감증명서를 제출합니다. 2. 「공증인법」에 따른 공정증서를 제출할 경우 공정증서 원본													수수료 없 음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)

(뒤 쪽)
유의사항	1. 유족의 등록신청 순위는 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」에 규정된 순위에 따릅니다. 가. 유족의 순위 ① 배우자(사실혼 관계에 있는 배우자 포함) ② 자녀 ③ 부모 ④ 성년인 직계 비속이 없는 조부모 ⑤ 60세 미만의 직계존속과 성년인 형제자매가 없는 미성년 제매 나. 유족 중 같은 순위에 해당하는 사람이 2명 이상인 경우에는 나이 많은 사람을 나이 적은 사람에 우선하되, 보훈보상대상자를 주로 부양하거나 양육한 사람을 우선한다. 다만, 같은 순위 유족 간의 협의에 의하여 같은 순위 유족 중 1명을 지정하는 경우에는 그 사람을 선순위 유족으로 등록한다. 2. 제1호나목 단서에 따른 협의에 의한 선순위 유족 지정 방법은 다음과 같습니다. 가. 같은 순위 유족 모두의 협의에 의하여 같은 순위 유족 중 1명을 선순위자로 지정한 경우에는 지정된 사람이 등록신청서 또는 신상 변동신고서에 선순위유족 지정서를 첨부하여 제출한다. 나. 같은 순위 유족이 성년인 경우에는 본인의 인감증명서, 같은 순위 유족이 미성년자인 경우에는 그 법정대리인의 인감증명서를 첨부한다. 다. 「공증인법」에 따른 공정증서를 제출한 경우에는 인감증명서 및 협의자의 날인을 생략할 수 있다.
처 리 절 차
이 지정서는 아래와 같이 처리됩니다.
지정서 작성				□		접 수			□			결 정
신청인						보훈청(지청)						보훈청(지청)
확 인
담당			주무				과장				청장(지청장)