[별지 제7호서식] <개정 2010.6.10>	(앞쪽)
등 록 번 호		□ 재 심	장애등급 판정신청서	처리기간
	□ 재분류	1일
성 명		주민등록번호	-
주 소	(☎ )
후유의증 또는 후유증2세질병명
장애등급 판정	최초 장애등급	최종 장애등급
판 정 연월일	. . .	판정연월일	. . .
종 합 판정등급	도 장애	종합판정등급	도 장애
심사위원소 견
신청사유
「고엽제후유의증 환자 지원 등에 관한 법률 시행령」 제7조에 따라 재심(재분류) 장애등급 판정을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)
	지방보훈청장	귀하
보훈지청장
관할(지) 청장	승인, 불승인	사유
※ 구비서류	수수료
해당 분야의 전문의가 발행한 진단서 1통	없음
(최종 등급판정을 받은 날부터 2년이 경과한 후에 신청하는 경우에는 제출하지 아니합니다)
접수	일 자	번 호	결재	담 당	주 무	과 장	(지) 청 장
210㎜×297㎜(보존용지(1종) 70g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.									(뒤쪽)
신 청 인						접수 및 처리 기관
						지방보훈청ㆍ보훈지청
	신 청 서						▶	접 수
		▲
												▼
						(결과 안내)					심사결정