[별지 제7호서식] <개정 2010.2.24>
	장기요양인정번호 L
	표준장기요양이용계획서
본 서식은 본인(가족)의 희망에 따라 자율적으로 장기요양기관과 계약하여 적정한 장기요양급여를 원활히 이용할 수 있도록 하기 위한 급여이용 계획서입니다.
성명		주민등록번호	-
장기요양등급	등급	발급일	. .
재가급여(월 한도액)	1월당	원	본인일부 부담금(율)	재가 급여	%
시설급여	노인요양시설	1일당	원
노인전문요양시설	1일당	원
시설 급여	%
노인요양 공동생활가정	1일당	원
장기요양 필요 영역 및 주요 기능상태	장기요양 목표
장기요양 필요 내용
수급자 희망급여
유 의 사 항
표준장기요양 이용계획 및 비용
급여 종류	횟수	장기요양 급여비용	본인부담금
	주		회	( 분)		원		원
			원		원
			원		원
합 계		원		원
복지용구
□ - -	지사	담 당 자
국민건강보험공단 이사장 (직인)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]