■ 폐기물관리법 시행규칙 [별지 제70호서식] <개정 2014.4.17>

관리번호  제        호

폐기물 보관기간 연장승인서

관 리 번 호

확 인 기 관

상 호(명칭)

사업자등록번호

성 명(대표자)

주 소(사무실)

(전화번호:                       )

보관기간 연장승인 대상 폐기물

폐기물 종류

분류번호

보관개시일

보관기간

보관기간

연장사유

보관방법

농도

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폐기물 일반정보

제작연도

제작회사

용량(㎸A)

총무게(㎏)

절연유량(ℓ)

배출사유

제조공정

승인조건

「폐기물관리법 시행규칙」 제14조 및 별표 5에 따라 폐기물 보관기간 연장을 승인합니다.

년     월     일

시ㆍ도지사 유역(지방)환경청장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]