■ 고용보험법 시행규칙[별지 제74호서식] <개정 2012.1.20>

실업급여

[ ] 지  급

[ ] 미지급

결정 통지서

수급 자격자

성  명

생년월일

주  소

이직일(폐업일)

실업급여의 종류

결 정 내 용

［  ］지급     ［  ］미지급

지급결정액

원

신청일

미지급사유

「고용보험법 시행령」 제58조 및 제93조의2, 같은 법 시행규칙 제81조 및 제115조의5에  따라 위와 같이 결정하여 알려드립니다.

년      월      일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

심사청구 안내

1. 이 통지에 이의가 있는 경우에는 심사를 청구할 수 있습니다.

2. 심사를 청구할 경우에는 이 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 원처분청을 거쳐 고용보험심사관에게 청구하시기 바랍니다.

담당자(                           )   전화번호(                           )   FAX번호(                       )

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]