■ 문화재보호법 시행규칙 [별지 제75호서식] <개정 2013.11.18> (앞쪽)
문화재 반출 상태 보고서
보고자 (신 청 인)	성 명						생 년 월 일
	주 소	(전화번호: )
문 화 재 명 칭			종류				지정번호	제 호				수량
규 격			보관장소
반 출 목 적
반 출 국가							보 험 방 법
반 출 일							반입예정연월일
반 출 담 당 자	성 명
	주 소
반출중보호방법
반출에관한협약 내 용
유 물 상 태
점 검 자							점 검 일			20 . .
위와 같이 「문화재보호법 시행규칙」 제43조제3항에 따라 문화재 반출 상태 보고서를 제출합니다.
년 월 일
보고자(신청인)						(서명 또는 인)
문 화 재 청 장 귀하
첨부서류
1. 보험증서 사본 1부 2. 허가 목록 1부
210mm×297mm［보존용지(1종) 70g/㎡］

(뒤쪽)
문화재 국외 반출 허가 목록
지 정 번 호		문화재의 사진
명 칭
수 량
규 격
보 관 장 소
지 정 번 호		문화재의 사진
명 칭
수 량
규 격
보 관 장 소
지 정 번 호		문화재의 사진
명 칭
수 량
규 격
보 관 장 소
지 정 번 호		문화재의 사진
명 칭
수 량
규 격
보 관 장 소