■ 고용보험법 시행규칙[별지 제75호서식] <개정 2013.12.30>
수급자격 인정 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간 : 14일
신청인 (이직자)	①성명	②주민등록번호
③주소	(전화번호: ) 전자우편주소: (휴대전화번호: )
최종이직 사업장	④명칭
⑤소재지	(전화번호: )
⑥자격취득일 (입사일)	년 월 일	⑦이직일 (근로제공 마지막 날)	년 월 일
⑧구체적 이직사유
⑨다른 사업장근무기간(있을 경우에만 기재)	구분	명칭	소재지	근무기간	※ 확인
			. . . ~ . . .
⑩현재 사업자등록증이 있거나, 자영업 (보험모집인, 채권추심원 등 포함)을 하고 있는지 여부	[ ] 있음(사업 등의 종류: ) [ ] 없음
⑪현재취업상태여부	[ ] 취업 [ ] 미취업
⑫수급자격신청일 이전 1월간 주휴, 월차 등을 포함한 근로일수가 10일 미만 여부(※ 최종 이직 당시 일용근로자이었던 경우에만 기재)	[ ] 10일 미만 [ ] 10일 이상
⑬「국민기초생활 보장법」상 자활급여 수급자로 이직한 자 중 소득액 등 변경으로 신분 변동(기초수급자⇔급여특례ㆍ차상위계층)이 있었는지 여부	[ ] 있음(변경일자: ) [ ] 없음
「고용보험법 시행령」 제61조 및 같은 법 시행규칙 제82조에 따라 위와 같이 수급자격 인정을 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	없음	수수료 없음
※ 아래 란은 적지 아니합니다.
처 리	수급자격불인정사유
결 재	담당		팀장		과장		청장ㆍ 지청장		결재 연월일
. . .
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
공지사항
1. 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위하여 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다. 2. 본인의 지급계좌가 압류되어 있거나 압류될 경우 "압류방지 전용통장"을 개설받아 사용하시면 실업급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.
수급자격 확인란
① 본인께서 직접 출석하셨습니까? [ ] 예 [ ] 아니오 ② 현재 취업하신 상태입니까? [ ] 예 [ ] 아니오 ㆍ취업내용(상용직ㆍ임시직 또는 일용직, 공공근로참여 여부, 자영업 등을 구체적으로 기재): ③ 앞으로 새로운 직장에 취업이 가능한 상황입니까?(자영업이나 부동산업, 농업, 사회봉사활동, 가사 등에 종사하거나 임신ㆍ출산, 육아, 질병ㆍ부상 등으로 취업이 곤란한 상태인지 여부 확인) [ ] 예 [ ] 아니오(취업이 곤란한 사유 : ) ④ 이직사유와 관련하여 왜 이직하게 되었는지 구체적인 배경을 말씀하여 주십시오. ㆍ이직배경: ⑤ 퇴직금, 퇴직위로금 등으로 받았거나 받기로 한 금액은 얼마입니까? ㆍ수령일(예정일): ㆍ수령액(예정액): ⑥ 산재휴업급여를 받고 있거나 받을 예정입니까? [ ] 예 [ ] 아니오 ⑦ 장애인의 경우 소정급여일수 산정 시 우대하고 있습니다. 장애인이십니까? [ ] 예(장애인등록증, 국가유공자증 등 확인) [ ] 아니오 ⑧ 인터넷으로 구직신청을 하셨습니까? [ ] 예(구직신청일자 확인) [ ] 아니오 ⑨ 부당해고구제신청을 하셨습니까?(해고당한 경우) [ ] 예 [ ] 아니오 ⑩ (일용근로자로 이직한 자)수급자격신청일(금일) 이전 1개월간( . . . ~ . . .까지)의 주휴, 월차 등을 포함한 근로일수가 10일 미만입니까? [ ] 예(10일 미만) [ ] 아니오(10일 이상) ⑪ (「국민기초생활 보장법」에 따라 자활급여를 받다가 이직한 자) 자활사업에 참여하여 급여를 받는 도중 소득액 등의 변경으로 신분 변동(기초수급자⇔급여특례.차상위계층)이 있었습니까? [ ] 예(변동일자 확인) [ ] 아니오 ※ 수급자격신청서의 내용에 거짓이 있을 경우에는 실업급여의 지급이 중단되고 지급받은 실업급여액에 상당하는 금액 이하의 금액을 추가로 반환하여야 하며, 경우에 따라 형사처벌도 받을 수 있습니다. 년 월 일
위 내용이 사실임을 확인합니다.
수급자격 신청인					(서명 또는 인)
수급자격 담당자					(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장
처리절차
신청인				처리기관
				지방고용노동관서
	신 청					▶	접 수
								(고용센터)
							▼
							확인ㆍ검토
								(고용센터)
							▼
							결 재
								(청장ㆍ지청장)
							▼
	통 보	◀					전산입력
				(고용센터)