■ 고용보험법 시행규칙[별지 제75호의2서식] <신설 2012.1.20>
자영업자 수급자격 인정 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간 : 14일
신청인 (폐업자)	①성명	②주민등록번호
③주소	(전화번호: ) 전자우편주소: (휴대전화번호: )
최종폐업 사업장	④명칭	⑤사업자등록번호
⑥소재지	(전화번호: )
⑦보험가입일	년 월 일	⑧폐업일	년 월 일
⑨구체적 폐업사유
구분	⑩피보험단위기간(폐업당시 사업장에서 자영업자 보험료를 납부한 기간)	⑪기준보수 등급	⑫기준보수액
1	~
2	~
⑬근로자 피보험기간 합산 희망여부 (종전에 근로자였던 피보험자가 자격 상실 후 구직급여를 지급받지 아니하고 3년 이내에 자영업자 피보험자격을 재취득한 경우만 작성)	희망함	희망하지 않음
⑭다른 사업장에서 근로자로 근무기간(⑬에서 희망하는 경우만 작성)	구분	명칭	소재지	근무기간	※ 확인
1
2
⑮ 현재 사업자등록증이 있거나, 자영업 (보험모집인, 채권추심원 등 포함)을 하고 있는지 여부	[ ] 있음(사업 등의 종류: ) [ ] 없음
현재취업상태여부	[ ] 취업 [ ] 미취업
보험료 체납여부	[ ] 있음( 회 ) [ ] 없음
「고용보험법 시행령」 제61조 및 제93조의2, 같은 법 시행규칙 제82조 및 제115조의5에 따라 위와 같이 수급자격 인정을 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	폐업 사유를 확인할 수 있는 관련 서류	수수료 없음
※ 아래 란은 적지 아니합니다.
처 리	수급자격불인정사유
결 재	담당		팀장		과장		청장ㆍ 지청장		결재 연월일
. . .
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
작성방법
1. ⑨란의 폐업사유는 수급자격 여부 판단을 위한 기초자료이므로 구체적인 폐업사유에 대하여 13자 이상 적습니다. 2. ⑩란은 피보험단위기간(폐업당시 사업장에서 자영업자 고용보험에 가입하여 고용보험료를 납부한 기간)을 1년이 되는 기간까지 소급하여 적고. 피보험단위기간 동안 기준보수 등급을 변경한 경우에는 등급별로 해당되는 기간을 구분하여 적습니다. 3. ⑬란은 자영업자인 피보험자가 종전에 근로자로 고용되어 있다 피보험자격을 상실하였으나 구직급여를 지급받은 사실이 없고 상실한 날로부터 3년 이내에 자영업자로서 피보험자격을 다시 취득한 경우에 자영업자 피보험기간에 근로자로서 피보험기간을 합산하여 줄 것을 원하는지 여부를 표시합니다. 4. ⑭란은 ⑬란에서 희망에 표시한 경우만 작성하고, 여러 적용 사업장에서 근무한 경우 합산을 희망하는 사업장에서의 근무기간만을 적습니다.
공지사항
1. 시행규칙 115조의2조에 따라 폐업당시 사업장에서 자영업자 고용보험료를 아래와 같이 체납한 경우는 최초 실업인정일까지 체납한 보험료 및 연체금을 전부 납부하지 아니하면 실업급여를 받을 수 없습니다. - 피보험기간이 1년 이상~2년 미만인 경우: 1회 이상 2년 이상~3년 미만인 경우: 2회 이상 3년 이상인 경우: 3회 이상 2. 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
수급자격 확인란
① 본인께서 직접 출석하셨습니까? [ ] 예 [ ] 아니오 ② 현재 취업하신 상태입니까? [ ] 예 [ ] 아니오 ㆍ취업내용(상용직ㆍ임시직 또는 일용직, 공공근로참여 여부, 자영업 등을 구체적으로 기재): ③ 앞으로 새로운 직장에 취업이 가능한 상황입니까?(자영업이나 부동산업, 농업, 사회봉사활동, 가사 등에 종사하거나 임신ㆍ출산, 육아, 질병ㆍ부상 등으로 취업이 곤란한 상태인지 여부 확인) [ ] 예 [ ] 아니오(취업이 곤란한 사유 : ) ④ 폐업사유와 관련하여 왜 이직하게 되었는지 구체적인 배경을 말씀하여 주십시오. ㆍ폐업 배경: ⑤ 피보험기간동안 보험료를 체납한 사실이 있습니까? [ ] 예(횟수: 회) [ ] 아니오 ⑥ 산재휴업급여를 받고 있거나 받을 예정입니까? [ ] 예 [ ] 아니오 ⑦ 수급기간연장신고를 하신 적이 있습니까? [ ] 예(연장신고기간 확인) [ ] 아니오 ⑧ 인터넷으로 구직신청을 하셨습니까? [ ] 예(구직신청일자 확인) [ ] 아니오 ※ 수급자격신청서의 내용에 거짓이 있을 경우에는 실업급여의 지급이 중단되고 지급받은 실업급여액에 상당하는 금액 이하의 금액을 추가로 반환하여야 하며, 경우에 따라 형사처벌도 받을 수 있습니다. 년 월 일
위 내용이 사실임을 확인합니다.
수급자격 신청인					(서명 또는 인)
수급자격 담당자					(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장
처리절차
신청인				처리기관
				지방고용노동관서
	신 청					▶	접 수
								(고용센터)
							▼
							확인ㆍ검토
								(고용센터)
							▼
							결 재
								(청장ㆍ지청장)
							▼
	통 보	◀					전산입력
				(고용센터)