■ 고용보험법 시행규칙[별지 제77호서식] <개정 2011.1.3>
수급자격 불인정 통지서
신청인 (이직자)		성 명						생년월일
		주 소 (전화번호: )
최종이직 사업장		명 칭
		소재지 (전화번호: )
불인정사유		[ ] 피보험단위기간 180일 미충족 [ ] 근로의 의사 및 능력이 없음 [ ] 수급자격 제한사유에 해당 [ ] 그 밖의 사유			[ ] 수급자격인정신청일 이전 1개월간의 근로일수가 10일 이상 [ ] 다른 사업에서 수급자격제한사유에 해당하는 사유로 이직한 경우로서 해당 피보험단위기간 180일 중 90일 미만을 일용근로자로 근무
(구체적 사유)
수급자격판단근거
수급자격신청일						이직일 (근로제공 마지막 날)
이직사유			(구체적 사유)
구분
피보험단위기간 산정명세						기준기간 연장명세
산정대상기간			보수지급 기초일수	고용사업장명		사 유	기 간		고용 사업장명
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. . . ~ . . .						통산기준기간 연장일수			일
통산피보험단위기간				일
「고용보험법 시행령」 제62조제2항 및 같은 법 시행규칙 제83조제3항에 따라 위와 같이 알려 드립니다. 년 월 일
○○지방고용노동청(지청)장 직인
심사청구 안내
위 통지에 이의가 있으신 분은 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 원처분청을 경유하여 고용보험심사관에게 심사청구하시기 바랍니다.
기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재권자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명-일련번호(시행일자) 접수 처리과명-일련번호(접수일자) 우 주소 /홈페이지 주소 전화번호( ) FAX번호( ) /담당자의 전자우편주소/공개구분
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]