■ 고용보험법 시행규칙[별지 제78호서식] <개정 2012.1.20>
수급자격증 재발급 신청서
접수번호		접수일	처리기간 : 1일
신청인 (수급자격자)	성 명	주민등록번호 -
주 소 (전화번호 : 휴대전화 : )
재발급 신청사유
「고용보험법 시행령」 제62조제3항 및 제93조2, 같은 법 시행규칙 제83조제4항 및 제115조의5에 따라 위와 같이 재발급을 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	없 음	수수료 없음
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
※ 아래 란은 적지 아니합니다.
처 리	수급자격증 재발급일
결 재	담당		팀장		과장		청장ㆍ지청장		결재 연월일
. . .
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡)