■ 고용보험법 시행규칙[별지 제79호서식] <개정 2012.1.20>
	[ ] 수급자격증 기재사항 변경ㆍ정정 신고서 [ ] 실업인정일 변경 신청서
접수번호		접수일	처리기간 : 즉시
신고(신청)인 (수급자격자)	성명	주민등록번호
주소	(전화번호: 휴대전화번호: )
변경사항	변경(정정) 전	변경(정정) 후	변경(정정) 사유
「고용보험법 시행령」 제62조제4항, 제65조 및 제93조의2, 같은 법 시행규칙 제83조제6항, 제88조제1항 및 제115조의5에 따라 위와 같이 신고(신청)합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
신고(신청)인 제출서류	수급자격증 기재사항 변경ㆍ정정 사실을 증명할 수 있는 서류 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인 사항	주민등록표 등(초)본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청(고)인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청(고)인	(서명 또는 인)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
※ 아래 란은 적지 아니합니다.
처리	변경여부	[ ] 변경 [ ] 미변경
미변경 사유
결재	담당		팀장		과장		청장ㆍ 지청장		결재 연월일
. . .
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡)