[별지 제8호서식] <개정 2010.7.12>
제 호 [□감시적 □단속적] 근로종사자에 대한 적용 제외 승인서
①사업장명
②대표자성명				③생년월일
④소재지
⑤사업의 종류
⑥종사업무
⑦근로자수		감시적 근로자	계 명		남 명		여 명
		단속적 근로자	계 명		남 명		여 명
⑧근로형태		감시적 근로자
		단속적 근로자
「근로기준법」 제63조제3호와 같은 법 시행규칙 제10조제4항에 따라 위와 같이 [□감시적 □단속적] 근로종사자에 대한 「근로기준법」 제4장 및 제5장에서 정한 근로시간, 휴게와 휴일에 관한 규정의 적용 제외를 승인합니다. 년 월 일
	지방고용노동청( 지청)장								인
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]