[별지 제8호서식] <개정 2010.6.10>
	(앞쪽) (이 문서는 전자신청이 가능합니다)
고엽제후유증환자(유족) 보상신청서	처리기간
60일
신청인	대상구분 (상이등급)	( 급)	보훈번호
성명		주민등록번호	-
후유의증환자 와의 관계		전화번호
주소
예금계좌	금융기관명		예금주 성명
예금종류		계좌번호
고엽제후유의증	환자관련사항	성명		주민등록번호
관리번호		장애정도
등록일자		사망일자 (사망자만 해당함)	ㆍ ㆍ ㆍ
보상신청기간	년 월 ～ 년 월까지
「고엽제후유의증 환자 지원 등에 관한 법률 시행령」 제6조의2제3항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인)
	지방보훈청장	귀하
	보훈지청장
※ 구비서류: 뒤쪽 확인	수수료
없음
접수	접수일시		결재	담 당	주 무	과 장
접수번호	제 호
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
구 비 서 류
신청인 제출서류						담당공무원 확인사항
1. 가족관계기록사항에 관한 증명서(신청인이 유족인 경우에만 제출합니다) 2. 예금통장(계좌번호가 기록되어 있는 쪽) 사본 1부						주민등록표등본(신청인이 유족인 경우만 해당하며, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 해당 서류를 제출하여야 합니다)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인						처 리 기 관
						지방보훈청 또는 보훈지청
	신 청						▶	접 수
								▼
								상이(장애)등급 판정사항 확인
								▼
								지급확정
								▼
	수 령	◀						결 재