[별지 제8호서식]				(앞쪽)
보상결정서
접수번호 특보위 보상 제 호
특수임무수행자	성명(한자)	( )			주민등록번호			-
	당시주소
신청인(2인 이상은 별지에 작성)	성명(한자)	( )			주민등록번호			-
	주소
	특수임무수행자와의 관계	의			전화번호			( ) -
결정주문
유족별지급액	재산상속인
	금액(율)
※ 보상금등 내역 및 결정이유는 뒤쪽에 기재 년 월 일 특수임무수행자보상심의위원회위원장 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인)
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
보상금등내역	보상금
	공로금
	특별공로금
	특별위로금
	합계
	공제액
	지급액
결정이유
[특수임무수행자 인정 여부] [지급액 산출]