[별지 제8호서식] <신설 2009.8.25>										(앞면)
보상신청서																처리기간
																21일
대상구분					보훈번호							성명
주소 (연락처)		( )										생년월일(성별)
월소득(천원)									소유재산
구분	본인소득		가족소득			합계			부동산		구분		규모(㎡)		평가액(천원)
근로소득											대지
사업소득											건물
농수산											전ㆍ답
연금											기타
기타									동산
합계									합계
생활변동 및 신청내용
「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」 제12조에 따라 위와 같이 생활 정도 변동에 따른 보상을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
지방보훈청장				귀하
보훈지청장
								210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡ (재활용품))

(뒷면)
구비서류 : 없음										수수료
										없음
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
처리과정	신청인				처리기관
					관할지방보훈청 또는 보훈지청(보상과)
		신청		(신청)		▶	접수
		▲
							▼
							생활실태 조사확인
							▼
			(통지)				보상여부 결정