■ 고용보험법 시행규칙[별지 제80호서식] <개정 2012.1.20>
수급자격 인정명세서 발급 청구서
접수번호		접수일	처리기간 : 즉시
청구인 (수급자격자)	성 명	주민등록번호
주 소 (전화번호 : 휴대전화 : )
최종이직(폐업) 사업장명
최종 이직(폐업)일	년 월 일
수급자격신청일	년 월 일
청구사유 (구체적으로 기재)
「고용보험법 시행령」 제62조제5항 및 제93조의2, 같은 법 시행규칙 제83조제7항 및 제115조의5에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류	없음	수수료 없음
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
※ 아래 란은 적지 아니합니다.
처리	발급 여부	[ ] 발급 [ ] 미발급	교부일
. . .
미발급 사유 :
결재	담당		팀장		과장		청장ㆍ지청장		결재 연월일
. . .
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡)