[별지 제81호서식] <개정 2010.7.12>
수급자격 인정명세서
청구인 (수급자격자)	성명		생년월일
주소
최종이직사업장		최종이직일
수급자격신청일		수급기간만료일
소정급여일수산정
연번	사업장명	피보험고용기간	사업장별 피보험기간
1
2
3
4
5
총피보험기간		최종이직시연령
장애인해당여부		소정급여일수
급여기초임금일액산정
사업장명
임금지급 산정기간	~	~	~	~	계	~	~	~	~	계
총일수	일	일	일	일	일	일	일	일	일	일
임금명세	기본급
기타수당
상여금
연차수당
기타
평균임금	총임금액= ÷총일수=	총임금액= ÷총일수=
통상임금
급여기초임금일액	원
「고용보험법 시행령」 제62조제5항 및 같은 법 시행규칙 제83조제7항에 따라 위와 같이 통지합니다. 년 월 일
○○지방고용노동청(지청)장	직인
※ 이 통지내용에 대하여 이견이 있는 경우에는 그 내용을 적어 통지한 지방고용노동관서에 제출하시기 바랍니다.
210mm×297mm(전산용지 70g/㎡)