■ 고용보험법 시행규칙[별지 제82호서식] <개정 2013.12.30>
실업인정 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간 : 1일
신청인 (수급자격자)	①성명	②주민등록번호
③주소 (전화번호: ) (휴대전화: )
④지정된 출석일(실업인정일)	⑤실업인정대상기간
⑥지급계좌 (신규신청, 변경시만 기재)	은행명: 계좌번호: 예금주: * 지급계좌가 압류되어 있는 경우에는 "압류방지 전용통장" 발급받아 기재
⑦실업인정 대상기간 중 실업사실 확인	근로사실	[ ] 없음 [ ] 있음 [근로일: 소득(예정)액: ]
사업자등록 (자영업개시)	[ ] 없음 [ ] 있음[등록일(시작일): 사업내용: ]
산재휴업급여	[ ] 없음 [ ] 있음[재해일: ]
⑧실업인정 대상기간 중 재취업활동 확인	구직활동	일자 [ ] 업체명 [ ] 전화번호 [ ] 구직방법 [ ] 구직활동결과[ ]
자영업	활동내용:
취업(예정)내역	[ ] 취직 [취직(예정)일: 회사명: 전화번호: ] [ ] 자영업 [시작(예정)일: 사업내용: ]
구직활동외 활동사항	내용	[ ] 직업훈련 수강 [ ] 부당해고 구제신청자 [ ] 직업지도 참여(취업특강 등) [ ] 재취업활동계획 수립/재검토 [ ] 기타[ ]	[ ] 취업확정자 [ ] 재취업활동 없는자 [ ] 사회봉사활동 참여 [ ] 집단상담 프로그램
⑨다음 출석일까지 수행하여야 할 활동	[ ] 구직활동[ ] [ ] 직업훈련 수강 [ ] 사회봉사활동 참여 [ ] 집단상담 프로그램[ ]	[ ] 자영업준비활동 [ ] 직업지도 참여(취업특강 등) [ ] 재취업활동계획 수립/재검토 [ ] 기타[ ]
「고용보험법」 제44조제2항ㆍ제3항 및 제69조의9, 같은 법 시행령 제63조ㆍ제66조 및 제93조의2, 같은 법 시행규칙 제84조 및 제115조의5에 따라 위와 같이 신청하며, 위 내용이 사실임을 확인합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1. 수급자격증 1부 2. (상해)진단서, 재직증명서, 근로계약서, 면접확인서, 훈련수강증명서, 구직활동 내역서 등 시행규칙 제90조에 따른 증명서에 의한 실업인정의 각 해당 사유를 확인할 수 있는 서류(해당하는 경우에만 제출합니다) 1부 3. 시행규칙 제91조에 따른 직업능력개발 훈련사실을 확인할 수 있는 수강증명서(해당하는 경우에만 제출합니다) 1부	수수료 없음
※ 아래 란은 적지 아니합니다.
실업인정 유형	[ ] 실업인정일 변경 [ ] 증명서에 따른 실업인정 [ ] 잠정실업인정 [ ] 해고효력을 다투는 자의 실업인정 [ ] 상병급여 청구와 병행 [ ] 유족에 따른 실업인정
지급 사항	처리	실업인정일수		구직급여 산출명세		지급액
미지급사유
접 수	접수연월일	접수번호	결재	담당	팀장	과장	청장ㆍ지청장	결재연월일
. . .						. . .
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(뒤쪽)
공지사항
1. 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다. 2. 위 내용이 사실과 다를 경우에는 「고용보험법」 제61조와 제62조에 따라 실업급여의 지급이 중지되고 지급받은 실업급여액에 상당하는 금액을 반환하여야 하며, 같은 법 제116조제2항에 따라 1년 이하의 징역 또는 300만원 이하의 벌금형을 받을 수 있습니다.
작 성 요 령
1. 실업인정 신청서는 출석일마다 작성합니다. 2. 앞쪽의 ※ 표시란은 신청인이 적지 아니합니다. 3. ①란ㆍ②란 및 ③란은 반드시 적습니다. 4. ⑤란은 이전 실업인정일의 다음 날부터 출석일(실업인정일)까지의 기간을 적습니다. 5. ⑥란은 최초 실업인정 시의 지급계좌를 적으시고, 그 이후부터는 변동사항이 있을 때만 적습니다. ( "압류방지 전용통장"을 발급받고자 하는 경우에는 실업인정 업무 담당자에게 문의하시기 바랍니다.) 6. ⑦란 중 근로사실란은 실업인정일대상기간 중 일한 적(공공근로, 일용, 아르바이트 포함)이 있으면 적으십시오. 7. ⑦란 중 사업자등록란은 본인 명의의 사업자등록 및 명의 대여사항을 적습니다. (보험모집인, 채권추심원, 학습지교사 등을 시작한 사실이 있을 경우도 적으십시오.) 8. ⑦란 중 산재휴업급여란은 실업급여를 받고 있는 현재 산업재해로 인한 급여를 받고 있으면 적으십시오. 9. ⑧란 중 자영업 활동계획란 자영업계획이 있으신 분만 적으십시오. 10. ⑧란 중 취업(예정)내역란은 취직 또는 자영업이 확정된 경우에 적습니다.
처리절차
신청인				처리기관
				지방고용노동관서
	신청서 작성		제출			▶	접 수
	▲						(고용센터)
							▼
							확인ㆍ검토
							(고용센터)
							▼
			통지				결 재
							(청장ㆍ지청장)