■ 고용보험법 시행규칙[별지 제84호서식] <개정 2012.1.20>
실 업 인 정 특 례 신 청 서
(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간 : 1일
신청인 (수급자격자)	성 명	주민등록번호
주 소 (전화번호: , 휴대전화번호: )
특례신청사유	[ ] 도서거주자 [ ] 인터넷 실업인정 신청자
실업인정 신청방법	[ ] 우편 [ ] 팩스 [ ] 인터넷 [ ] 기타( )
「고용보험법 시행령」 제65조제8호 ㆍ 제9호 및 제93조의2, 같은 법 시행규칙 제89조제1항 및 제115조의5에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
신고(신청)인 제출서류	없음	수수료 없음
담당 공무원 확인 사항	주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청(고)인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청(고)인	(서명 또는 인)
※ 아래 란은 적지 아니합니다.
처리	[ ] 인정 [ ] 불인정	불인정 이유 :
결재	담당		팀장		과장		청장ㆍ 지청장		결재 연월일
. . .
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

																	(뒤쪽)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
처리절차
신 청 인										처리기관
										지방고용노동관서
	신청서 작성					제 출						▶	접 수
		▲											(고용센터)
														▼
													확인ㆍ검토
													(고용센터)
														▼
													결 재
													(청장ㆍ지청장)
														▼
					통 지								전산입력
													(고용센터)