■ 소득세법 시행규칙 [별지 제84호의3서식] <개정 2011.3.28>																(앞쪽)
									대 주 주 등 신 고 서
	관리번호		－
※관리번호는 기입하지 마십시오.
① 성 명										② 주 민 등 록 번 호												-										③ 주 소
주식등 발 행 법 인		④ 법 인 명													⑤ 사 업 연 도																	⑥ 소 재 지
		⑦ 법 인 구 분			1. 상장 2. 장외주식 호가중개종목 3. 기타 비상장										⑧ 법 인 규 모							1. 대기업 2. 중소기업										⑨ 발 행 주 식 등 총 수						⑩ 자 본 금
⑪ 일 련 번 호		주주1인 및 기타주주									직전 사업연도말						증 가													감 소						대주주 등이 된 날 현재					주주1인과의 관계
		⑫ 구 분		⑬ 성 명 (법인명)		⑭ 주 민 등 록 번 호 (사업자등록번호)					⑮ 주 식 등 수	지 분 율					일 자				원 인					주 식 수				일 자			원 인	주 식 등 수		일 자	주 식 수		지 분 율		관 계	코 드
																																									주주1인	0 0
합 계
주주1인과의 관계코드							본인(00) 배우자(01) 자(02) 부모(03) 형제자매(04) 손(05) 조부모(06) 02 ～ 06의 배우자(09) 01 ～ 09 이외의 친족(10)
「소득세법 시행령」 제169조제1항제2호라목에 따라 위와 같이 대주주등신고서를 제출합니다. 년 월 일 성명 (서명 또는 날인) 세무서장 귀하
364㎜×257㎜(전산용지 70g/㎡)

(뒤쪽)

작 성 방 법

1. ① 내지 ③란에는 대주주등 신고서를 제출하는 자의 성명ㆍ주민등록번호 및 주소를 기입합니다.

2. ④ 내지 ⑩란에는 주식등을 발행한 법인의 해당사항을 기입합니다.

3. ⑫구분란은 개인주주 또는 법인주주를 구분하는 것으로, 개인은 1, 법인은 2를 기입합니다.

4. ⑬성명(법인)란과 ⑭주민등록번호(사업자등록번호)란에는 주주 또는 출자자 1인(이하 “주주1인”이라 한다) 및 그와 「국세기본법 시행령」 제20조에 따른 친족 기타 특수관계에 있는 자(이하 “기타주주”라 한다)의 성명(법인은 법인명)과 주민등록번호(법인은 사업자등록번호)를 기입합니다.

5. ⑮주식등 수란과 (16)지분율란에는 주주1인 및 기타주주가 직전 사업연도 종료일 현재 보유하는 주식등 수 및 지분율을 기입합니다.

6.  내지 란에는 직전사업연도종료일의 다음날부터 대주주등이 된 날까지의 기간동안에 주식등이 증가  감소된 일자, 증가 감소의 원인(매매ㆍ상속ㆍ증여ㆍ유상증자ㆍ무상증자ㆍ감자 기타) 및 증가ㆍ감소된 주식등의 수를  기입합니다.

7.  내지 란에는 대주주 등이 된 날의 일자, 주식주식등의 수 및 지분율을 기입하되, 란의 주식등 수는 직전사업연도말 주식등의 수(⑮)에 증가된 주식등() 또는 감소된 주식등의 수()를 가감하여 계산한 주식수와 일치하여야 합니다.

8. 관계란에 주주1인(특수관계를 판정함에 있어서 중심이 되는 자) 을 먼저 기입하고, 기타주주의 주주1인에 대한 관계를 기입합니다.

9. 코드란은 앞쪽 하단의 주주1인과의 관계코드를 참고하여 기입합니다.