■ 문화재보호법 시행규칙 [별지 제85호서식] <개정 2013.11.18> (1쪽)
문화재 보존 상황 등의 실태 신고서
대 표 자	성 명			생년월일
	주 소	(전화번호: )
상 호
영 업 장 소	(전화번호: )
「문화재보호법」 제75조제2항, 같은 법 시행령 제41조제3항 및 같은 법 시행규칙 제52조제3항에 따라 문화재 보존 상황, 매매 또는 교환의 실태를 신고합니다.
년 월 일
신고인:			(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

						(2쪽)
처리 절차
이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다.
신 고 인				경유기관	처 리 기 관
				없 음	특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장
	신고서 작성			제 출				문화재매매업 허가담당부서
								결 재
								문화재청 보고

(3쪽)
문화재 보존 상황, 매매 또는 교환 현황 ( 년 12월 31일 현재, 단위: 점)
상호명 (대표자)	구분	전년도 소 장	연간 반입			연간반출			금년도 소장
			매입	교환	계	매도	교환	계
	전적
	회화
	조각
	공예
	도자
	기타
	계
신고대상
※ 제작된 지 50년 이상 된 것