■ 고용보험법 시행규칙[별지 제85호서식] <개정 2012.1.20>

실업인정특례

[ ] 인  정

[ ] 불인정

통지서

신청인

(수급자격자)

성명

생년월일

주소

특례 인정 이유

［  ］ 도서거주자        ［  ］ 인터넷 실업인정 신청자

특례불인정이유

실업

인정

신청

방법

실업인정지정일

년     일     일(     요일)

실업인정신청방법

［  ］우편

［  ］팩스

［  ］인터넷

［  ］기타 (                                        )

실업인정신청기간

지정된 실업인정일부터 7일 이내

(※ 우편 등을 이용하여 실업인정을 신청하는 경우에는 우체국 소인이 찍힌 날 또는 발송일을 접수일로 봅니다)

「고용보험법 시행령」 제65조제8호ㆍ제9호 및 제93조의2, 같은 법 시행규칙 제89조제3항 및 제115조의5에 따라 위와 같이 인정(불인정)함을 알려드립니다.

년       월      일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

심사청구 안내

위 통지에 이의가 있으신 분은 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 원처분청을 거쳐 고용보험심사관에게 심사청구하시기 바랍니다.

담당자(                           )   전화번호(                           )   FAX번호(                       )

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]