■ 고용보험법 시행규칙[별지 제86호서식] <개정 2012.1.20>
수급기간	[ ] 연기사유 [ ] 연기사유 변경 등	신고서
(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간 : 5일
피보험자 또는 수급자격자	성 명	주민등록번호
주 소 (전화번호: ) (휴대전화: )
이직(폐업)일
대리인	성 명	주민등록번호
주 소 (전화번호: )
피보험자 또는 수급자격자와의 관계
대리사유
연기사유	[ ] 임신ㆍ출산ㆍ육아 [ ] 배우자의 질병ㆍ부상 [ ] 배우자의 국외발령 등에 따른 동거목적 거소 이전 [ ] 「병역법」에 따른 의무복무	[ ] 본인의 질병ㆍ부상 [ ] 본인 및 배우자의 직계존비속의 질병ㆍ부상 [ ] 범죄혐의로 인한 구속 또는 형의 집행 [ ] 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사유
(구체적 사유)
연기기간	. . . ~ . . .
「고용보험법 시행령」 제71조제1항ㆍ제4항 및 제93조의2, 같은 법 시행규칙 제93조제1항ㆍ제3항 및 제115조의5에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	수급자격증(수급자격증을 발급받은 경우만 첨부합니다) 수급기간 연기 통지서(수급기간 연기사유 등 변경 신고의 경우에만 첨부합니다)	수수료 없음
※ 아래 란은 적지 아니합니다.
처리	수급기간 연기기간
연기 후 수급기간만료일
결재	담당		팀장		과장		청장ㆍ 지청장		결재 연월일
. . .
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

							(뒤쪽)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
처리절차
신고인				처리기관
				지방고용노동관서
	신 고				▶	접 수
								(고용센터)
						▼
						확인ㆍ검토
								(고용센터)
						▼
						결 재
								(청장ㆍ지청장)
						▼
	통 보	◀				전산입력
						(고용센터)