■ 고용보험법 시행규칙[별지 제89호서식] <개정 2012.1.20>
개별연장급여 신청서
(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간 : 5일
신청인 (수급자격자)	성 명	주민등록번호
주 소 (전화번호: 휴대전화: )
직업안정 기관의 직업소개 등에 응한 사항	소개 등 일시	명세(구인처 등)	채용되지 아니한 이유
부양가족 사항	관계	성명	주민등록번호	장애인여부	비고
「고용보험법 시행령」 제73조제3항 및 같은 법 시행규칙 제95조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
※ 아래 란은 적지 아니합니다.
처 리	검토의견		인정
불인정
결 재	담당		팀장		과장		청장ㆍ지청장		결재 연월일
. . .
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
신고(신청)인 제출서류	1. 수급자격증 2. 재산세 과세증명서, 전ㆍ월세계약서, 무료임대주택 확인서, 원천징수 영수증, 회사 급여명세서 사본 등 본인.배우자의 재산규모를 확인할 수 있는 자료 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인 사항	주민등록표 등(초)본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청(고)인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청(고)인	(서명 또는 인)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
처리절차
신청인	처리기관
지방고용노동관서
	신 청			▶	접 수
	(고용센터)
▼
확인ㆍ검토
(고용센터)
▼
결 재
(청장ㆍ지청장)
▼
	지 급	◀			전산입력
	(고용센터)