■ 문화재보호법 시행규칙 [별지 제89호서식] <개정 2013.11.18>
접수번호	제 보 조 서
제보일시	오전 년 월 일 시 분 오후
제보내용
제보자	성 명				성 별
	생 년 월 일
	전 화 번 호
	주 소
접수자	소속기관명
	직 위				직 급
	성 명
	접 수 경 위
「문화재보호법 시행령」 제44조에 따라 위와 같이 제보 조서를 제출합니다.
년 월 일
작성자			소 속
			직위 또는 직급
			성 명	(서명 또는 인)
문화재청장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡ (재활용품)]