[별지 제9호서식]
대리인 지정서
신청인 (본인)	성 명		주민등록번호		-
	주 소
	전화번호	(휴대전화 )
대리인	성 명		주민등록번호	-
	주 소
	전화번호	(휴대전화 )
「노인장기요양보험법」 제22조 및 같은 법 시행규칙 제10조에 따라 위의 사람을 장기요양인정 신청, 갱신신청 또는 장기요양등급의 변경신청, 급여종류의 변경신청 등에 대한 대리인으로 지정합니다. . . . ○○○ 시장․군수․구청장 (직인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]