[별지 제9호서식] <신설 2009.8.25>
신체검사표
지방보훈청 또는보훈지청				보훈번호	성명		주민등록번호			등급 및 분류번호					사진 (2.5cm×3cm)
주소 (연락처)		( )					직업
신체검사종류		신규, 재심, 재확인, 재분류, 기타				신체검사실시구분	신청 직권		신체검사장소				상이등급 판정 연월일
상이내용						위원장 판정	종합판정					등급 및 분류번호
							급 항 호					급 항 호 급 항 호 급 항 호 급 항 호 급 항 호
일자
사유
상이처
상이처 표시						위원	상이정도 및 소견					분류		성명 □
※ 경미한 상이처도 표시						과 전문의								□ 면허제 호
						과 전문의								□ 면허제 호
						과 전문의								□ 면허제 호
						과 전문의								□ 면허제 호
						과 전문의								□ 면허제 호
간사 (기록대조)			직급 성명 □			(직위)								(직급) □
								210mm×297mm(보존용지(1종) 70g/㎡)